En el marco del Día Mundial del Asma, los avances científicos y clínicos en el tratamiento de esta enfermedad respiratoria crónica siguen enfrentando un desafío constante: el control real de los síntomas en contextos asistenciales diversos, particularmente en países como Colombia. Aunque existen directrices internacionales ampliamente aceptadas, como las guías GINA (Global Initiative for Asthma) y la GEMA (Guía Española para el Manejo del Asma), su implementación clínica enfrenta barreras relacionadas con el diagnóstico, el acceso a medicamentos y la educación del paciente.
La gestión del asma debe enfocarse no solo en el alivio de los síntomas agudos, sino en un manejo integral que contemple la prevención de exacerbaciones, la recuperación de la función pulmonar, y la mejora sostenida de la calidad de vida. A pesar de contar con una clasificación clínica que distingue entre asma controlada, parcialmente controlada y no controlada, los estudios clínicos indican que una proporción significativa de pacientes continúa sin alcanzar el control adecuado de la enfermedad.
El concepto de control: más allá de los síntomas
El término “control del asma” implica la ausencia o mínima presencia de síntomas diurnos y nocturnos, la necesidad limitada de medicación de rescate, la preservación de la función pulmonar y la prevención de exacerbaciones. Según la Guía GINA 2024, el control se divide en dos dominios fundamentales: síntomas actuales y riesgo futuro.
La Guía de Práctica Clínica colombiana para el asma, desarrollada por el Ministerio de Salud, recomienda que el nivel de control sea evaluado sistemáticamente, al menos una vez al año, utilizando herramientas objetivas. Para ello, se dispone de instrumentos validados como el Asthma Control Test (ACT) y el Asthma Control Questionnaire (ACQ). Un ACT menor de 20 o un ACQ mayor de 1.5 en dos visitas consecutivas indica asma mal controlada, y constituye criterio de remisión al especialista.
Adicionalmente, el concepto de SALAC (Sub-acute Lack of Asthma Control) ha sido empleado en estudios poblacionales para identificar a pacientes que, sin hospitalización, presentan mal control funcional. Este grupo incluye usuarios frecuentes de SABA (β2 agonistas de acción corta), múltiples atenciones por síntomas respiratorios o adherencia irregular al tratamiento de mantenimiento.
Tratamiento farmacológico: el principio del enfoque escalonado
El tratamiento del asma se basa en una estrategia escalonada, ajustando la intensidad terapéutica según el nivel de control y la gravedad de los síntomas. Esta aproximación permite al médico iniciar tratamiento en el nivel adecuado, aumentar o disminuir progresivamente la medicación, y establecer objetivos terapéuticos personalizados.
Según GINA, el tratamiento se clasifica en cinco pasos:
- Paso 1: uso intermitente de SABA (salbutamol) en pacientes con síntomas poco frecuentes.
- Paso 2: inicio de glucocorticoides inhalados (ICS) en dosis bajas.
- Paso 3-4: combinación de ICS + LABA (formoterol, salmeterol) como tratamiento de mantenimiento.
- Paso 5: referencia a especialista para evaluar opciones como tiotropio, terapias biológicas o dosis altas de corticosteroides.
Uno de los modelos de manejo más innovadores es la terapia SMART (Single Maintenance And Reliever Therapy), que emplea budesonida-formoterol como único inhalador para mantenimiento y alivio. Esta modalidad ha demostrado reducir las exacerbaciones graves y mejorar la adherencia, particularmente en adolescentes y adultos jóvenes.
Medicamentos clave en el arsenal terapéutico
Los glucocorticoides inhalados (ICS) continúan siendo el pilar del tratamiento de control, recomendados en dosis bajas para la mayoría de pacientes. Su combinación con agonistas β2 de acción prolongada (LABA) mejora el control sintomático, reduce exacerbaciones y permite un manejo más flexible.
Otros tratamientos incluyen:
- Tiotropio (anticolinérgico de acción prolongada): útil en pacientes con asma grave y persistente.
- Montelukast (antagonista de receptores de leucotrienos): indicado como terapia alternativa en pacientes con intolerancia a ICS o comorbilidades alérgicas.
- Corticosteroides orales: reservados para exacerbaciones severas, por sus efectos adversos.
- Fármacos biológicos: como omalizumab, mepolizumab o dupilumab, indicados en asma eosinofílica o alérgica de difícil control, tras evaluación especializada.
Los antibióticos no deben utilizarse de forma rutinaria en las exacerbaciones asmáticas, salvo en presencia de infección bacteriana demostrada.
Evaluación de la respuesta y monitoreo clínico
La eficacia del tratamiento debe evaluarse mediante cuestionarios validados, función pulmonar (espirometría, PEF) y, en algunos casos, biomarcadores como FeNO (óxido nítrico exhalado), aunque su uso está limitado en Colombia por falta de disponibilidad.
La espirometría, realizada al menos una vez al año, permite detectar obstrucción persistente, evaluar la reversibilidad bronquial y ajustar el tratamiento. En niños mayores de cinco años, se ha demostrado su aplicabilidad con entrenamiento adecuado del personal.
El seguimiento también debe considerar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), especialmente en pacientes que, pese a parámetros funcionales normales, reportan limitaciones significativas.
Educación, planes de acción y adherencia
La educación del paciente es uno de los componentes menos implementados y, sin embargo, más efectivos. Instruir al paciente sobre el uso correcto de inhaladores, identificar factores desencadenantes, adherirse al tratamiento y reconocer signos de descompensación puede marcar una diferencia sustancial en los desenlaces clínicos.
Los planes de acción escritos, adaptados a cada paciente, deben incluir instrucciones sobre ajuste de medicación ante síntomas, uso adecuado del tratamiento de rescate, y señales de alarma para acudir a urgencias.
“Tratar a un paciente con asma va más allá de prescribir el medicamento correcto. Se trata de formar un usuario competente, que comprenda su enfermedad y participe activamente en su manejo”, señala GINA.
Asma de difícil control: el rol de la evaluación multidisciplinaria
Entre el 5% y el 10% de los pacientes con asma tienen síntomas persistentes a pesar del tratamiento estándar. A este grupo se le clasifica como asma grave o de difícil control. Las guías recomiendan una evaluación sistemática para confirmar el diagnóstico, verificar adherencia, identificar comorbilidades (rinitis, reflujo, obesidad, ansiedad) y considerar la caracterización fenotípica.
En estos casos, es fundamental el abordaje por equipos multidisciplinarios, que incluyan neumólogos, alergólogos, fisioterapeutas respiratorios y psicólogos clínicos.
La introducción de biológicos dirigidos al eje interleucina-5, IgE o IL-4/IL-13 ha transformado el tratamiento del asma eosinofílica severa, permitiendo reducir la dependencia a corticosteroides sistémicos y mejorar marcadamente la calidad de vida.
De esta manera, el tratamiento del asma ha evolucionado hacia un enfoque dinámico, basado en la evaluación continua del control clínico, el uso de herramientas objetivas y la individualización terapéutica. Sin embargo, el control subóptimo persiste como un desafío en Colombia, impulsado por brechas en el acceso, subutilización de guías clínicas, falta de educación al paciente y ausencia de seguimiento sistemático.
Adoptar el modelo escalonado de GINA y la GPC colombiana, integrar estrategias de evaluación funcional, y empoderar al paciente en su autocuidado son elementos esenciales para transformar el manejo del asma de reactivo a preventivo, mejorando así los desenlaces clínicos y la eficiencia del sistema de salud.
